Resumen de la NOM 004 y NOM 024 de salud sobre el expediente clínico en México

La Norma Oficial Mexicana o NOM es la regulación establecida por la Secretaría de Salud para cumplir el correcto llenado de un Expediente Clínico.

Debes considerar que existen dos normas sobre el Expediente Clínico: NOM-004 y NOM-024. Mientras que la primera detalla lo que debe contener un historial clínico en cualquier formato, la segunda describe las características que debe cumplir el formato electrónico de la historia clínica en México

NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

Esta legislación tiene como objetivo establecer los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Puntos clave de la NOM-004

 
• El expediente clínico deberá contener los datos del establecimiento como tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece y razón y denominación social del propietario o concesionario. Asimismo, deberá contener nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y demás que señalen las disposiciones sanitarias.
• Guardar por 5 años la historia clínica del paciente contados a partir de la fecha del último acto médico.
• Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
• La Historia Clínica deberá ser elaborada por el personal médico y otros profesionales del área de la salud y deberá contener Interrogatorio (ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas); Exploración física (Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, entre otros datos); resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;  diagnósticos o problemas clínicos; pronóstico; indicación terapéutica y nota de evolución.
• La Noma Oficial Mexicana 004 hace énfasis en que los datos personales contenidos en el expediente clínico deben orientar la práctica médica y no pueden ser divulgados o dados a conocer.

La normativa onsalrededor de 21 páginas, pero estos son algunos de los puntos más importantes que deberías de conocer.

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NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud

La NOM-024 tiene por objeto regular los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica que formen parte del Sistema Nacional de Salud.

De inicio, la Norma Oficial Mexicana 024 define al Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud como un sistema de información que permite capturar, manejar e intercambiar información del expediente clínico, así como información geográfica, social, financiera, de infraestructura y de cualquier otra índole que documente la atención médica.

Así como vimos en nuestro resumen de la NOM 024 sobre el Expediente Clínico Electrónico, esta norma tiene carácter obligatorio y tiene por objeto regular los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica que formen parte del Sistema Nacional de Salud.

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Nimbo Clinical es el Expediente Clínico Electrónico en el que confían miles de doctores en México, al cumplir ambas regulaciones. Además, su interfaz intuitiva y la disponibilidad de acceder a él en cualquier dispositivo, permite que los médicos inviertan más tiempo con sus pacientes y menos en la computadora.