La Norma Oficial Mexicana o NOM es la regulación que otorga la Secretaría de Salud para cumplir con el reglamento del NOM 024 Expediente Clínico Electrónico.
Aquí podrás conocer cuáles son los tipos de NOM que debes tomar en cuenta en tu práctica médica.
Existen dos NOM (Norma Oficial Mexicana) del Expediente Clínico: NOM-024 y NOM-004. Estos son los puntos más más importante que debes de tener en mente para tu el uso de Expediente Clínico Electrónico o Software de Historia Clínica en México
NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
La NOM-004 tiene como objetivo establecer los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Puntos claves de la NOM-004
El expediente clínico deberá contener los datos del establecimiento como tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece y razón y denominación social del propietario o concesionario. Asimismo, deberá contener nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Guardar por 5 años la historia clínica del paciente contados a partir de la fecha del último acto médico.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
La Historia Clínica deberá ser elaborada por el personal médico y otros profesionales del área de la salud y deberá contener Interrogatorio (ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas); Exploración física (Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, entre otros datos); resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; diagnósticos o problemas clínicos; pronóstico; indicación terapéutica y nota de evolución.
La Noma Oficial Mexicana 004 hace énfasis en que los datos personales contenidos en el expediente clínico deben orientar la práctica médica y no pueden ser divulgados o dados a conocer.
La NOM-004 consiste en alrededor de 21 páginas, pero estos son algunos de los puntos más importantes que deberías de conocer.
NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud
La NOM-024 tiene por objeto regular los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica que formen parte del Sistema Nacional de Salud.
De inicio, la Norma Oficial Mexicana 024 define al Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud como un sistema de información que permite capturar, manejar e intercambiar información del expediente clínico, así como información geográfica, social, financiera, de infraestructura y de cualquier otra índole que documente la atención médica.
Básicamente, la NOM-024 aplica para consultorios o policonsultorios, clínicas y hospitales que trabajan en el sector público.
Puntos claves de la NOM-024
El sistema debe utilizar la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos. El CIE 10 es un complemento de la NOM Expedientes Clínicos.
Debe permitir a un usuario crear reportes estandarizados y personalizados para el proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y/financieras.
Debe autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de permitir el acceso a la información. Es importante que puedas tener un software seguro y confiable para la seguridad de la información.
Debe comunicar y transmitir datos de manera cifrada.
Por último, los prestadores de servicios de salud deben garantizar la confidencialidad de los pacientes así como la integridad y confiabilidad de la información clínica. De igual manera, la información debe ser manejada con discreción y confidencialidad, de acuerdo con las disposiciones jurídicas y principios científicos y éticos de la práctica médica.
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