La NOM-004-SSA3-2012 de Salud establece que los médicos pueden utilizar cualquier formato de historial clínico que cumpla con los requisitos normativos.
La historia clínica es el documento donde el médico registra la evolución clínica del paciente. Asimismo, con la intención de dar uniformidad a la información y evitar confusiones, se cuenta con la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012. En un artículo anterior, explicamos sus generalidades.
¿Cuál es el formato de la historia clínica?
La mencionada Norma Oficial Mexicana Salud establece que “Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma”. Es decir, cualquier médico o institución puede crear el formato con el que mejor trabaje para sus expedientes clínicos siempre y cuando se cumplan los requisitos normativos.
Todos los expedientes clínicos deberán mostrar estos datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Todas las notas deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Cuando en un mismo establecimiento se proporcionen varios servicios médicos, se deberá integrarse un solo expediente clínico por paciente, en donde consten todos los documentos generados.
Se podrá complementar la información con otros documentos que se consideren necesarios.
En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes, deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico
El formato que utilice el expediente clínico en las consultas generales y de especialidad deberá contar con:
Historia Clínica
El interrogatorio contando como mínimo:
Ficha de identificación.
En su caso, grupo étnico.
Antecedentes heredo-familiares.
Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos,
Padecimiento actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física.
Habitus exterior.
Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria).
Peso y talla.
Datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Pronóstico
Indicación terapéutica.
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente:
Evolución y actualización del cuadro clínico, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
Signos vitales, según se considere necesario.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
Diagnósticos o problemas clínicos
Pronóstico
Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como la dosis, vía de administración y periodicidad.
Ya sea que utilices un expediente clínico creado por ti o tengas un proveedor que te lo facilite es importante que cumplas con todos los requisitos que marca la normativa.
Si buscas un software de historia clínica, Nimbo Clinical es la solución para ti. Cuestionarios personalizables por especialidad, vadémecum por país, listado y monografías de medicamentos y cumplimientos de las normativas de salud. Crea tu cuenta y obtén una prueba gratuita de 14 días.
.png)
