¿Qué datos deben contener las fichas clínicas de Chile?

La ficha clínica es la herramienta más importante en materia de documentación del caso clínico y su seguimiento. En ella, además de contener con la información relacionada con el padecimiento del paciente, de cumplir con requisitos especificados en las legislaturas. 

En Chile, se aprobó en el 2012 el Decreto N° 41, el reglamento sobre fichas clínicas, cumpliendo con la función de regular el contenido, almacenamiento, administración, protección y eliminación de estos documentos de manera de resguardar el correcto empleo, disponibilidad y confidencialidad de las mismas. Estos son algunos de los puntos más importantes de esta regulación.

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Disposiciones generales de las fichas clínicas

• Se entiende como ficha clínica como el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona y que tiene la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente. 
• Las fichas clínicas podrán llevarse en soporte de papel, electrónico u otro, y su contenido se registrará por el profesional que efectúa la prestación de salud. 
• La información contenida en las fichas clínicas será considerada dato sensible.
• Deberá ser elaborada en forma clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial. 
• Toda ficha clínica deberá contener los siguientes antecedentes, a lo menos: 

• Identificación actualizada del paciente. Nombre completo, número y tipo de documento de identificación (cédula de identidad, pasaporte, u otro), sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo electrónico, ocupación, representante legal o apoderado para fines de su atención de salud y sistema de salud al que pertenece. 
• Número identificador de la ficha, fecha de su creación, nombre o denominación completa del prestador respectivo, indicando cédula de identificación nacional o rol único tributario, según corresponda. 
• Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de salud recibidas, consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios, resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de enfermería, hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica. Si se agregan documentos, en forma escrita o electrónica, cada uno de ellos deberá llevar el número de la ficha. 
• Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención, tales como consentimientos informados, rechazos de tratamientos, solicitud de alta voluntaria, altas disciplinarias y requerimientos vinculados a sus convicciones religiosas, étnicas o culturales, en su caso. 

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Almacenamiento y protección 

Las fichas clínicas deben almacenarse en un archivo o repositorio que garantice que los registros estén completos, se asegure el acceso oportuno, la conservación y confidencialidad, la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados. 

‍Fichas en soporte electrónico:

• La información debe respaldarse.
• Habrá una copia de seguridad en el lugar de operación de los sistemas de información y otra en un centro de almacenamiento de datos electrónicos.
• Medidas de seguridad frente a accesos no autorizados.

Fichas en soporte papel:

• Archivo único y centralizado con fichas ordenadas.
• Mantención, conservación y reposición de carátulas en casos de deterioros.
• Control de extravíos y omisiones de documentos.
• Archivo ordenado con orden secuencial por números de fichas o letras.

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Administración, acceso y eliminación 

• Sólo podrán acceder a las fichas clínicas aquellas personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y consignar nuevos datos en ella.
• Deberán existir medidas de seguridad para evitar los accesos de quienes no estén directamente relacionados con la atención de salud del titular de la ficha, incluido el personal de salud y administrativo del prestador.
• La información contenida en las fichas podrá ser entregada, en forma total o parcial, a las siguientes personas a su solicitud expresa: 

• a) Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.
• b) A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.
• c) A los tribunales de justicia
• d) A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización del juez competente. 

• Las fichas clínicas deben ser conservadas durante el plazo mínimo de quince años contados desde el último ingreso de información que experimenten.
• Transcurrido el plazo de conservación de las fichas clínicas (quince años), el prestador podrá eliminarlas. Se deberá levantar un acta en la que se dejará constancia de todo lo obrado y se registrará, al menos, el nombre del paciente y el número identificatorio de las fichas clínicas.

El cumplimiento de esta reglamentación se realiza por la Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Prestadores.

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